布艺之家讯：异地货物原产地调查结果单申请书
申请人郑重申明：
本人是被正式授权代表申请单位签署本申请书的。
本申请书所列内容正确无误，如有申报不实，自愿接受签证机关的处罚并负法律责任。
现将有关情况申报如下：
生产单位名称
负责人
电话
生产单位地址
邮 编
传真
出口公司名称
联系人
电话
中文品名
H.S编码
（六位数）
包装种类及件数/数重量
FOB值（美元）
产品有无进口成份（如含进口成份，请注明进口成份百分比）
包装件数/数重量
总 计
商品FOB总值（以美元计）
出口发票号码
发票日期
拟出运日期
出运港
中转国/地区
最终销售国
拟出厂日期
该批出口产品生产过程中所使用的原材料、零部件情况如下：
所使用原材料名称 产 地 供货单位名称／联系人／电话
标记与唛头
生产加工工序
本报告附件：（打*号是必须提供的文件）
( * ) 1. 生产厂家与外贸公司签订的内贸合同
( * ) 2. 外贸公司的出口发票
( ) 3. 外贸公司的出口装箱单
( ) 4. 生产厂家销售发票
( ) 5. 产品所用原材料、零部件的采购发票
( ) 6. 出口产品加工工序及成份明细单
( ) 7. 其它：企业情况说明书
（在‘( )’内打‘√’）
以上申报情况属实，请准予签发
原产地标准异地调查结果单。
申请单位(盖章)：
申请单位负责人签名： 联系电话：
申请日期： 年 月 日
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